三例新冠逝者的尸体解剖结果：如果患者气道粘液没化解，给氧会起反作用

2月24日，世界卫生组织在北京的新闻发布会指出，Most cases are mild, 80% mild, 13.8% severe, 6.1% Critical - 主要的病例是轻症，80%为轻症！13.8%为重症，6.1%为危重症。

新冠肺炎危重型病人的临床特点

一是病情迅速发展，另一个就是病人在救治过程中会出现突然死亡。

上海第一批援鄂医疗队医疗组组长、上海市第一人民医院呼吸与危重症医学科学科带头人周新教授负责武汉金银潭医院两个重症病区的救治工作。

2月22日周新教授在《南方人物周刊》的专访中指出，总的来讲，重症患者的救治效果不太理想。

新冠病毒肺炎一旦发展成重症，病情可以进展非常快，病死率还是蛮高的。我们现在看到的数据，新冠肺炎的全国病死率是百分之一点几，但是武汉地区的病死率达到四点几。新冠肺炎轻症病人多，80%-90%的病人可以治好。但是约有10%-20%的病人会发展成重症，重症里面又有少数患者会发展成危重症，一旦发展成危重，病死率就更高了，气管插管呼吸机治疗的病死率达到百分之八十以上。金银潭医院收治的病人主要是重症和危重症，使用高流量氧气、无创呼吸机、有创呼吸机以及体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等治疗措施。根据患者的氧合状况选择不同的治疗方法。

关于用无创呼吸机还是用有创呼吸机治疗危重型新冠肺炎，一般情况下先根据患者氧合状况，先给予无创呼吸机，如治疗后数小时患者的氧合状况仍不能明显改善，则要进行气管插管，作有创呼吸机治疗。但由于危重型患者往往多脏器功能衰竭，即使气管插管后使用有创呼吸机治疗，患者的病死率仍很高。

2月19日，北美华人医生群邀请到了院长张定宇教授，分享了对新冠治疗的药物和治疗的经验。张院长提到，金银潭医院危重症病人一旦上膜肺ECMO就很少能拔管了（死亡率高）。

新冠病毒肺炎是一种新的疾病，人们对它的认识有一个过程，包括其临床特点、诊断、治疗、发病机制等。这个过程需要临床、基础、科研，以及病理解剖等各个方面专家携手完成。病理医生被称作是医生背后的医生，是疾病的最终诊断者，更是临床医生最好的合作者。

尸体解剖意义重大

北京协和医院副院长韩丁教授在接受《生命时报》表示，如果尸体解剖结果能经过专家认证，并迅速共享到临床，意义非常重大。临床是经验性的东西，只有经过病例解剖，才能真正看到病情进展的结果和变化，到底病毒伤害到了人体的什么器官？器官衰竭到什么程度？是什么原因导致的衰竭？都非常直观。

另外，也能更清楚针对病人的治疗方法，不能这么治了，要那么治：如肺部的解剖，如果是痰拴，一定要吸出来，这时不能用呼吸机，对治疗来说，可能具有颠覆性的变化。

法医刘良揭示最新的解剖结果

2020年2月16日，全国首例新冠肺炎逝者遗体解剖工作在武汉市金银潭医院结束，由湖北省司法鉴定协会会长、华中科技大学同济医学院法医病理学教授刘良及其团队完成。截至2月24日，刘良及其团队共解剖了9例新冠肺炎患者遗体。

刘良教授透露，其团队和华中科技大学附属同济医院病理科教授王国平的团队合作，已完成3例病理检查诊断工作，详细的解剖报告将在近日发布。剩余6例还有待免疫组化、特殊染色等更深入的检查研究。

显微镜下，刘良在新冠肺炎死者的肺部切片发现，其中有很多粘液性的分泌物。“分泌物的出现，说明临床治疗是要提高警惕的。”

新冠肺炎患者的肺泡功能会受到损伤，气道如果又被粘液堵住了，临床上就会出现缺氧的表现。刘良表示，“若要改善患者的缺氧状态，需要把气道打通，必须把粘液稀释、溶解。”

刘良

刘良教授强调，临床治疗上，如果粘液没有被化解的情况下给患者单纯给氧，可能达不到目的，有时还会起反作用。“正压给氧的话，可能会把粘液推得更深、更广，会加重患者的缺氧。”

新冠尸体解剖告诉我们，气道中有大量粘液，肺被病毒导致的大量分泌物即粘液给占满了，肺的换气功能丧失，氧气进不去血液。患者表现为呼吸困难，其特点是呼吸深快、费力，患者常感到胸廓紧束、严重憋气、紫绀，常伴有烦躁、焦虑和出汗等。

小科普：什么是痰液？
痰液是指呼吸道受到刺激分泌的液体，成分包含粘液、异物、病原微生物，各种炎症细胞、坏死脱落的粘膜上皮细胞等。
正常情况痰会吸附空中的灰尘及微生物，唾液吞咽时也将痰咽入胃部，这种情况是无咳嗽症状的。当人体吸入一些有害气体或易过敏的物质时，会刺激到呼吸道，通过咳嗽将痰排出体外，此时的痰液会将有害物质带出体外。
当气管和支气管有炎症时，会引起腺体肥大、粘膜充血水肿，加剧粘液分泌。

如果患者气道粘液没化解给氧会起反作用

肺的主要功能是指气体交换，也就是氧气与二氧化碳的交换功能。肺是体内外气体交换的场所，当肺吸入新鲜的氧气进来，就要呼出体内的浊气，也就是二氧化碳，实现体内体、外气体的交换就是呼吸。

重症新冠肺炎患者的病情变化非常剧烈，甚至可能引起呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征，导致缺氧、能量代谢障碍、酸中毒和二氧化碳蓄积，最终继发一系列细胞及分子水平的病理改变。

▼良好的呼吸支持是新冠肺炎治疗的重要环节

新冠肺炎诊疗方案（试行第六版）建议
对于重症新冠肺炎患者在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。

呼吸支持：

（1）标准氧疗：重型患者应当接受鼻导管或面罩吸氧。

（2）高流量鼻导管氧疗或无创机械通：当患者接受标准氧疗后还是无缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短时间（1-2小时）内病情无改善甚至恶化，应当及时进行气管插管和有创机械通气。

有创与无创机械通气的区别，主要在于呼吸机与患者的连接方式的不同。

凡需要通过气管插管或气管切开建立有创人工气道进行机械通气的方式称为有创机械通气；而通过鼻、面罩、接口器等相对无创伤方式与呼吸机连接或无需建立人工气道的通气方式统称为无创通气。

重症新冠患者气道有大量粘液，这时如同淹死，大量粘液充满肺部，如果不清除这些粘液，会影响氧疗、无创和有创通气的效果，肺部就不能进行有效的气体交换，还容易导致继发感染。

▼如何保持呼吸道通畅呢？

1、 患者头偏向一侧，清除口腔内的分泌物及食物残渣，保证痰能有效的排出。

2、 协助患者翻身拍背，如痰液粘稠且不易咳出时可以使用雾化吸入协助排痰，使气道内的分泌物能有效的排出。

3、 支气管痉挛引起喘闷、呼吸困难时可予以支气管扩张剂、祛痰药物、糖皮质激素等药物解痉平喘、祛痰处理，对于效果不佳者或出现了意识障碍时，可及时行气管插管或气管切开予以气道湿化、吸痰。

4、正压振动排痰设备

①能够提高肺炎患者的呼气量，增加气体交换，同时能够延长呼气相，减少肺脏内部的 气体潴留;

②能够使塌陷的肺泡扩张，同时还可打开狭窄的气道;

 ③能够有效促进肺炎患者的痰液排出，降低痰液的粘稠度，缓解肺部的炎性反应。

正压振动排痰设备能够提高肺炎患者康复护理的效果，改善患者的肺功能，促进排痰。

驰援武汉的上海中山医院医疗队队长、复旦大学附属中山医院重症医学科罗哲主任认为，排除肺部深处的粘痰对于救治新冠患者的意义重大，而现有的祛痰药物无法到达理想效果，人工辅助排痰及传统吸痰存在一系列并发症以及医务人员传染的风险。罗主任提出采用振动正压排痰的方式来辅助排痰，有效通气。

患者通过自主训练，配合有效咳嗽，可达到深部排痰的目的，对于轻中度患者排痰适用，对于中重度有自主呼吸的患者亦可配合无创呼吸机序贯治疗。

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